核酸检测，咋就成了医院的「亏本」业务？
作者：刘文阳 来源：健康界
2022年春运尚未结束，核酸检测阴性证明是多地返工、返校的通行证。在平日里，不论是散发疫情后的全员核酸检测，还是日常出差、旅行所需，做核酸已成为人们生活中的一部分。大规模、高频率核酸检测，是我国「外防输入、内防反弹」的关键。新冠大流行的这两年多，随着需求的不断增大，核酸检测价格越来越「亲民」，从最初的260元每次，已经降到如今单采不到40元，混采不到10元。核酸检测点越来越多，报告出具时间不断缩短，服务时间也应民众所需不断拉长，一些公立医院开启了24小时核酸检测服务模式。「费用下调是利国利民的好事，核酸检测价格‘亲民’背后，蕴含着党‘以人民为中心’的发展理念，展现了政府在疫情防控中的担当作为。」一位国家医保局相关负责人说。在此背后，是政府主导下的多方让利。2021年11月，国家医保局部署第三轮全国联调，要求各省降低公立医院检测价格，单人单检每人份不超过40元，多人混检每人份不超过10元。硬币还有另一面。多名业内人士告诉健康界，按照当前核酸检测价格，这一业务在医院是「亏本的」。一线医务人员拿着为数不多的补贴，在超常工作状态下付出。即便如此，误解时有发生。2022年春节前夕，一则「网民反映医务人员做核酸有提成」的新闻，引发了不少核酸检测一线医务人员的愤慨。核酸检测价格的不断下调，大大减轻了民众的经济负担。然而在此背后，还有一些问题亟待关注。当前，所有二级以上综合医院都应建有基因扩增（PCR）实验室。这始于2020年4月26日，国家卫生健康委召开电视电话会议上提出：「所有县区级以上疾控机构、二级以上综合医院在短时间内形成核酸检测能力。」「建一个PCR实验室，买设备需要花费100万左右，建设装修七、八十万，这只是固定投入。」河南一家地市级三甲医院检验科主任张铭泽告诉健康界，除此之外，医务人员每次进实验室做核酸检测，需要穿防护用品，以及用到试剂、耗材。内蒙古自治区人民医院总会计师刘宏伟告诉健康界，核酸检测需要用到的试剂耗材有三种：采样管、提取试剂、扩增试剂，三种试剂耗材纳入国家医保带量采购后，价格下降到25元。除此之外，开展核酸检测还有设备购置、人力，以及隔离衣、防护服等一次性防护用品，和水电暖、房屋折旧等成本。「如果政府不出资购买设备，医疗机构做核酸肯定亏本。」刘宏伟表示，至于亏损程度如何，不能一概而论，得看医院核酸检测量。他指出，对于核酸检测量非常大的大三甲医院，会把固定资产成本摊薄，有可能将其覆盖掉；如果医院核酸检测量小，就有可能亏损，「基层医院亏损的可能性大一些」。张泽铭印证了这一说法。他告诉健康界，自己所在的医院，疫情常态化期间，一天核酸检测的平均量为几百管，节假日的时候则会增到几千管，每天需要1~3名检验人进到实验室。「每天的利润还裹不住防护用品的支出，医院是贴本运营的。」张泽铭说。「在浙江，即便是政府给医院购买设备，按照现在的核酸检测价格，医院近乎没有利润。」浙江省台州医院院长陈海啸告诉健康界。他表示，如果不是出自一种对社会责任的担当，以及这是一项必须要承担的「政治任务」，医院自身并没有主动扩大开展核酸检测的欲望。陈海啸认为，对于医务人员而言，无论是在院外，还是在实验室里进行核酸检测，工作环境都比较差，且有被感染的风险，有时候还需要连夜工作。因此，给予核酸检测人员一定的绩效激励是理所应当的。「但是绩效和提成是两个概念，不能混淆。公立医院没有提成之说，也不允许作任何项目的直接提成，仅通过工作量最体现劳动付出。」他强调。一旦核酸检测成了医院的一项「亏本」业务，对于参与核酸检测的医务人员来讲，将会产生直接影响。比如绩效奖金。张泽铭所在医院在测算医务人员核酸检测绩效奖金的时候，曾面临两种方案，第一种是收减支，也就是收入减去成本，然后乘以一个系数。但是经过实测，大多数时候核酸检测收入是裹不住成本的，这一方式显然不合理。该医院采取的是第二种方案，叫「来料加工」，也就是说，耗材试剂成本完全由医院承担，检验科只承担核酸检测任务，医院根据任务量给其补助，「每进一次实验室每人补助50~100元」。承担了核酸检测工作，日常业务自然就做的少些。张泽铭表示，科室为了鼓励大家愿意进实验室做核酸，科室绩效正常发放。「然而，总体算下来，科室成员的绩效是低于疫情之前的。疫情后，医院和科室的业务量和收入都降低了，大河无水小河干，而且医院给予了检验科一定核酸检测补贴，自然难以倾斜更多绩效。」张泽铭说。「检验人的工作成本、人力付出，与收费价格完全不匹配。」河北一家省级三甲医院检验科主任王晟对健康界介绍，在他所在的医院，检验科人员本来就不多，普通的检验工作丝毫没有减少，开展核酸检测需要特殊资质和上岗资格，核酸检测的急诊服务和普通项目的急诊服务又无法合并进行。检验人工作量在持续增加，但是补贴和绩效并未随之增加。「疫情持续两年下来，检验人员生理和心理都面临着巨大的考验。」王晟说。张泽铭所在的医院检验科有20余名工作人员，平日里可以维持正常的运转。但是疫情期间，医疗机构除了做本院职工、入院患者陪护人员的核酸检测外，还有大量愿检尽检者。核酸检测量大大增加之后，不仅影响了正常的检验工作，还直接干扰了医疗秩序。「没疫情的时候吃不饱，有疫情的时候直接乱套了——它本来是一辆小小的拖车，突然给装满一车石头。」张泽铭说，有疫情时得承受双倍工作量，值班人员还要经常去接电话，「如嫌核酸检测结果出得慢的投诉电话」。张泽铭表示，科室的值班电话，平时是和临床科室报检验结果、沟通用的，但是在疫情期间，每天大量的院外电话打进来，一个接一个来咨询出报告时间，牵扯了检验科大量的精力去处理。让检验科的医务人员感到委屈的，除了劳动价值得不到体现外，还有人们对于核酸检测工作专业性的不理解，他们觉得自己的作为「被庸俗化」了。「核酸检测涉及多个环节，是灵敏、精密且操作步骤繁琐的实验，但被庸俗化了。」王晟介绍，普通百姓认为咽拭子采集就是核酸检测，但很少了解到检验人在核酸检测实验室中的工作过程。「很多人以为，将核酸检测样本放在仪器上，很快就能出结果了。」张泽铭说，实际上，许多环节需要检测人员在三级防护装备下，在负压环境里，手工完成各项精细操作。任何一个步骤的微小失误，均会导致实验失败，影响结果报告时间。前线的人做完咽拭子、鼻拭子样本采集后，中间经过转运送到检验科。之后，他们要对三层包装依次进行酒精喷洒消毒，再逐一拆开密封袋、取出样本，接着进行整理排序，然后进行信息的录入工作。接下来就是加样工作。「一个个拧盖、吸样、加样，再拧上盖，检测人员的手部肌肉始终保持紧张状态。」张泽铭说，一个都不能错，一个也不能漏，还要避免交叉污染。与此同时，在另一独立、隔绝样本污染的洁净区域，检测人员需要进行后续扩增检测所用到的试剂配制工作。配制后的试剂还需手工分液至96孔扩增板，最后将每个样本提取后的核酸转移至扩增体系中。「整个过程是全手工分装，移液量为微升级别，操作过程要求快、准、稳，还要保证零污染。」复旦大学附属中山医院检验科杨轶慧在其文章中介绍。接着是扩增环节，这个过程需要约2小时，仪器一旦启动扩增程序，不能中途添加新的样本。「这也是为什么核酸检测不能做到随到随做的原因之一。如果碰到仪器故障或某些特殊情况，一批次91管样本要全部回到核酸抽提步骤，重新开始。」杨轶慧说。之后，检测人员需要对仪器生成的反应曲线进行专业的分析和判读：基线设置、阴阳性质控的判断、逐一查看每一个样本的反应曲线、原始数据分析、判读结果是否真实可靠，检测人员均需确认无误。经过这一系列专业的操作，方可将结果发布。至此，单批次（91个样本+5个阴性/阳性质控品）样本，经数小时的检测后,初步完毕。「前期准备工作需要0.5小时，核酸提取大约0.5~1小时，扩增是固定2个小时，之后还要进行结果分析。全程算下来，需要3~4个小时。如果发现假阳性需要复核，时间更长。」张泽铭说。「如此，如果一再要求缩短报告出具时间，催报告、催出具结果，将违背科学原则，可能引发某些检测方法在实验室的滥用，给疫情防控带来隐患。」王晟告诉健康界。2020年初，各地新冠病毒核酸检测试剂盒供不应求，核酸检测价格曾一度达到每人份260元。全家做、多次做，累积下来是一笔不小的开支。为将检测筛查的支出控制在可承受水平，国家医保局先后启动三轮全国联调，指导各地降低核酸检测价格。截至目前，全国省份已经先后将单人单检价格降至每人份40元以下（含40元），混检价格降至每人份10元以下（含10元）。不可否认的是，核酸检测价格不断下调，大大减轻了民众经济负担。然而，在张泽铭看来，核酸检测降价是一把双刃剑，挫伤医务人员的积极性。他分析，在利润空间被压得非常低的情况下，医务人员的人力成本容易被压缩，工作得不到相应回报，如果再加上工作强度增加，长时间高负荷运转，就容易出现职业倦怠。「不能忽略医务人员的身心损耗，也需要给予他们合理的报酬。」他分析，假如今后疫情一直持续，医院核酸检测将成为像血常规一样的寻常项目。长此以往，医务人员有可能不堪重负。「就像气球一样，被压到一定程度会爆炸的，最终受损的还是百姓。」张泽铭说。再者，核酸检测专用试剂盒被纳入集采后，几轮价格谈判下来，厂家的利润空间也变得很小了。「如果脱离了价值规律无限度降价，就难以保证质量上不存在风险，进而影响核酸检测准确性。」张泽铭举了个例子——肉夹馍15元一个的时候，放的是真材实料的精肉。当价格被要求降到5元、3元，甚至1元一个的时候，还能保证放好肉吗？「总之，要看到核酸检测一再降价后的风险点所在，将价格控制在一个合理的区间，不能无限度地一降再降。」张泽铭建议，不能一再要求医疗机构降价，而是要给予一线抗疫医务人员更多的爱护。对于核酸检测这样具有社会效益，但是缺少经济效益的业务，医院应当如何给医务人员发放绩效？「不能说核酸检测不挣钱，就不给检验科发绩效，或者绩效变少了。」刘宏伟告诉健康界，在内蒙古自治区人民医院，核酸检测工作和别的工作一样，按照项目的难易程度、风险程度，以及工作量计算工分，并根据分值发放相应的绩效。追求医院整体绩效的提升，是医院的战略目标。刘宏伟表示，医院在做运营管理的时候，需要做好医院的整体绩效和部门绩效之间的平衡。在追求整体绩效提升的时候，需要考虑一些部门的特殊情况，对这些科室进行人为地倾斜，「不然的话，急诊科、ICU、儿科、感染科、血液科等是留不住人的」。「因为医院的发展，也要和国家的政策方向相匹配，从而承担相应的公共事业职能。」他表示，因此，医院的绩效分配需要适度向社会效益高、但是「不挣钱」的科室、业务倾斜。他建议，医院按照「约束理论」做整体绩效方案的架构，指引医院在大的战略目标下发展。但是具体到个别科室的时候，需要通过二次分配进行人为地平衡。
